Kursist
Kursistens fulde navn:		
Cpr.nr		
Adresse:		
Postnummer og by:		
Telefonnr. Mobilnr. 
Evt. Faxnr:		
E-mail: 		

Kommune
Handlekommune:		
Sagsbehandlers navn:		
Sagsbehandlers tlf. nr.:		
Sagsbehandlers mail:		
Betalingskommune:		
EANnummer:		

Kursus
Undervisningsområde:	
	
Kursusindhold:		
Hold-/eneundervisning:
HER noteres hvilke dage og evt. tidspunkt på dagen, det vil være muligt for kursisten at modtage undervisning. Skriv gerne flere ønsker vedr. tidspunkt på.		
Samlet lektionstal:
Samlet lektionstal er for hele perioden

Timepris: Eneundervisning: 891,-
Timepris: Holdundervisning: 394,-	
Startdato – slutdato:
Forår eller efterårsperioden?

	

Visiterende myndigheds påtegning
Dato:		
Godkendt af:		
Øvrige bemærkninger:		
Ansøgningsfrist:	1. april henholdsvis 1. november 	

Kursistens forudsætninger og ressourcer
Kursistens forudsætninger og ressourcer i forhold til ønskede kursus: 

		
Kursistens ønsker til kursusindhold:

		
Individuelle mål for undervisningen:

Udfyldes af underviseren

Evaluering af tidligere undervisning (vedlæg eventuelt bilag):
Vedlægges af underviseren

Matchningsskemaet fremsendes til:

Center for Sansenedsættelse, Aalborgskolen
Kollegievej 1
9000 Aalborg 
Matchning-oks@rn.dk
Aalborgskolen indsender skemaet til kommunen og afventer en godkendelse.
Når ansøgningen er godkendt, vil kursisten få besked om optagelse, samt hvilke tidspunkter undervisningen vil foregå på.